Praha, 4. dubna 2019 (GSK)
Očkování patří mezi největší medicinské objevy v celé historii lidstva. Od konce 18. století, kdy ho začal jako ochranu před neštovicemi využívat britský lékař Edward Jenner, vděčí vakcínám za život mnoho milionů lidí. Co všechno zahrnuje výzkum a vývoj vakcín, jak je náročný a můžeme se skutečně spolehnout na bezpečnost očkovacích látek? Zákulisí očkování poodhaluje jeden z našich nejpovolanějších expertů, docent Igor Kohl.
I. Výzkum a vývoj
Můžete stručně popsat proces vývoje očkovacích látek?
IK: Tento dlouhý a náročný proces začíná výzkumem a preklinickým výzkumem, v jehož raných stádiích se provádějí experimenty na zvířatech. Kromě jiného je velká pozornost věnována toxikologii, genotoxicitě, karcinogenitě a dalším oblastem, protože vakcíny podané lidem nesmí mít negativní dopad na jejich zdraví. Až po úspěšném dokončení výzkumné fáze je možné přejít k vlastnímu klinickému vývoji vakcíny. Následuje licencování a teprve po mnoha letech práce uvedení na trh.
Který z uvedených kroků je nejnáročnější?
IK: Na to je těžké odpovědět, protože každý z nich má svá specifika. Vývoj vakcín má své logické posloupnosti a není možné podceňovat žádnou z jeho fází. Pro představu ale mohu zmínit, že třeba klinický vývoj běžně trvá 8 až 16 let, někdy i mnohem déle a přijde řádově na zhruba 100 milionů amerických dolarů. Vývoj vakcín není nic jednoduchého, rychlého ani levného.
Vakcíny v jejich moderní podobě už lidé používají více než 200 let. Usnadňují tyto dlouholeté zkušenosti vědeckým a výzkumným týmům práci nebo stojí na začátku každého vývoje před řadou neznámých a začínají prakticky od nuly?
IK: Dnes už samozřejmě díky zkušenostem dokážeme predikovat nejen to, jak bude lidský organismus reagovat na konkrétní antigeny1, nebo kolik jich bude potřeba, a tušíme, jaké by mohlo být ideální očkovací schéma. To ale neznamená, že bychom se mohli držet nějakých osvědčených postupů. Každá vakcína je připravována unikátně nejen s ohledem na účinnost, ale zejména na bezpečnost a dobrou snášenlivost.
Jak konkrétně se při klinickém vývoji zjišťuje, zda je očkovací látka bezpečná a dobře snášena?
IK: Využívají se k tomu dobrovolníci, kterých v první fázi, tedy při prvním podání lidem, bývá mezi 20 a 200. Podmínkou je, že se musí jednat o dospělé či dospívající a zdravé jedince. V této fázi se sledují zejména dopady vakcíny na organismus. Samozřejmě vnímáme i účinnost, ale ta není tak podstatná. Prvořadé jsou snášenlivost a bezpečnost, což jsou rozhodující faktory v celém procesu. V druhé fázi, která má potvrdit záměry celého vývoje, se provádějí testy srovnávací bezpečnosti a snášenlivosti. Zjišťuje se, jaké je ideální množství použitých antigenů a vyhodnocují se nejvhodnější očkovací schémata. Až teprve třetí fáze je zaměřena na zjišťování účinnosti vakcíny a vybraného vakcinačního schématu. I během ní se ale vedle účinnosti podrobně vyhodnocuje bezpečnost podání a místní i celková snášenlivost očkovací látky. Třetí fáze je velmi náročná, protože se do ní obvykle zapojuje 800 až 6000 dobrovolníků.
Vakcíny se podávají milionům lidí po celém světě. Je tedy počáteční testování na 20 až 200 lidech dostatečné?
IK: Při první fázi to plně postačuje. Jak jsem už ale zmínil, bezpečnost hraje vždy zásadní roli a je jí věnována pozornost nejen při vývoji, ale samozřejmě i po uvedení na trh. Dozorové orgány navíc mohou doporučit navýšení počtu subjektů (lidí, kteří se účastní testování). V minulosti se tak stalo v USA, kdy vzniklo podezření, že vakcína proti rotavirovým infekcím může způsobovat takzvané vchlípení střev. Při klinických studiích se mezi 5000 naočkovanými objevily jen jeden nebo dva případy, což nebylo o nic víc než v nenaočkované populaci. Po výskytu více případů vchlípení ale přišel výrobce o licenci a konkurenti byli na možné komplikace ihned upozorněni. Zároveň dostali doporučení testovat vyvíjenou vakcínu na desítkách tisíců dobrovolníků, aby se testování přiblížilo reálnému životu.
Zmínil jste, že vakcíny se testují na zdravých dospělých jedincích, přitom je většina vyvinutých vakcín aplikována v dětském věku. Je testování na dospělých lidech spolehlivou zárukou, že bude očkovací látka dobře snášena i dětmi?
IK: Ačkoliv je mnoho lidí přesvědčeno o opaku a argumentuje například nevyzrálostí dětského organismu, v podstatě se organismus dítěte a dospělého jedince nijak zvlášť neodlišuje. Bereme-li v úvahu jistou míru nevyzrálosti dětského organismu, pak je dokonce lepší, když jsou možné nežádoucí konsekvence očkování odhaleny u organismu dospělého jedince. To, že se vakcíny z pochopitelných důvodů netestují na dětech, tedy není překážkou. Já osobně jsem ale přesvědčen, že v dnešní době věnujeme vyzrálosti organismu až příliš velkou pozornost. Musíme si uvědomit, že každé dítě je v běžném životě vystaveno mnohonásobně vyšší antigenní zátěži, než kterou představuje očkování. Ochránit před všemi vnějšími vlivy stejně nelze a je to tak dobře. Právě zvýšená antigenní zátěž dokáže vybudit organismus k rozvoji imunitního systému.
II. Bezpečnost vakcín
S očkováním je spojena celá řada mýtů i konspiračních teorií. Jen jejich vyjmenování by zabralo spoustu času. Které z nich jsou podle Vás nejškodlivější a podepisují se na klesající proočkovanosti?
IK: Za velký problém stále považuji podvodnou Wakefieldovu studii. Mezi lidmi přetrvávají obavy z autismu po naočkování MMR, tedy vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Přitom bylo mnohokrát prokázáno, že mezi touto vakcínou a autismem neexistuje příčinný vztah. Odmítači očkování také často argumentují nebezpečností formaldehydu, který přitom očkovací látky obsahují jen ve stopovém množství a opět bylo jednoznačně prokázáno, že jeho přítomnost ve vakcínách nijak neovlivňuje stav lidského organismu.
A co často zmiňované a obávané hliníkové soli?
IK: To je stejný případ. Na organismu se nijak negativně nepodepisují. Navíc jsou prakticky neoddělitelnou složkou vakcín. Slouží totiž jako aktivní nosiče a zásobníky antigenů, které postupně uvolňují. Právě díky hydroxidu hlinitému nebo fosforečnanu hlinitému nedochází po očkování k prudkým reakcím. Máme zdokumentován případ vývoje vakcíny bez hliníkových solí, kdy první očkovaní lidé skončili po podání vakcíny v nemocnici s těžkou anafylaktickou reakcí. Imunitní systém se s aplikací antigenů nenavázaných na depot v podobě hliníkových solí nedokázal vyrovnat.
Přesto víme, že hliníkové soli jsou toxické. Nehrozí tedy potíže při opakovaném očkování, kdy se tyto látky hromadí v těle?
IK: Toto je také jeden z častých omylů a nesmyslných argumentů. Realita je totiž právě opačná. Nejbouřlivější reakce se projevují při prvním podání očkovací látky. Pokud k nim dojde, musí lékař vyhodnotit, zda a jak je vhodné v očkování pokračovat. Pokud je potřeba, neočkují se další dávky ambulantně, ale při hospitalizaci ve specializovaných centrech. Pokud ale po prvním podání vakcíny nedošlo k žádným problémům, je velmi pravděpodobné, že už se neprojeví ani při následujících.
Jaký je Váš postoj k množství uváděných možných nežádoucích účinků v příbalových letácích vakcín?
IK: Jedná se o jeden z důkazů, že zájmem farmaceutických firem je vyrábět bezpečné vakcíny a snažit se při klinickém vývoji odhalit i ta sebemenší rizika. Dříve se do letáku dostávaly jen hlavní nežádoucí účinky, dnes se uvádí i takové, které se projeví u několika jedinců. Když jsme například chystali vakcínu proti meningitidě B, zaznamenali jsme 5 případů Kawasakiho syndromu. Přestože následné testování naznačilo možnou souvislost pouze v jednom případě, je to uvedeno v příbalové informaci. Farmaceutické firmy skutečně dbají na to, aby nedošlo k poškození žádného očkovance. A i kdyby tomu tak nebylo, vakcíny se nedostanou na trh přes autority, které je musí schválit. Naše zdraví je jištěno mnohonásobnou ochranou.
Dnes už se naprostá většina vakcín nevyrábí z živých mikroorganismů. Zvyšuje to jejich bezpečnost?
IK: Máte pravdu, s živými mikroorganismy už se v rámci nejrozšířenějších vakcín setkáme jen v té proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím a též ve vakcíně proti tuberkulóze. Ostatní vznikají jako produkt genetického inženýrství a místo oslabených virů obsahují jen antigeny. A i těch je v současných vakcínách naprosté minimum. Příkladem může být známá hexavakcína s 8 až 10 antigeny. Ještě za minulého režimu se přitom očkovalo trivakcínou a třeba jen její složka proti černému kašli obsahovala 3000 antigenů. Šlo o vakcínu, která byla sice velmi účinná, ale také velmi reaktogenní. Lékaři i rodiče ovšem byli zvyklí, že děti budou mít pár dní po očkování horečku a nijak to neřešili. Důležité bylo, že toto očkování nezanechávalo následky a spolehlivě chránilo před onemocněním. Ve vývoji vakcín jsme v posledních desetiletích udělali velký pokrok a o nadměrné zátěži organismu bych už ve spojitosti s očkováním vůbec nemluvil.
Slovenský lékař MUDr. Peter Lipták se nechal slyšet, že laik by neměl zkoumat složení vakcín. Měl by spoléhat na posouzení medicínských autorit a osvědčení, že jsou pro člověka neškodné. Souhlasíte s tímto názorem?
IK: Pravdou je, že ve finále jde skutečně především o to, aby byla vakcína účinná, bezpečná a dobře snášená. Zároveň bych ale každému doporučil, aby věnoval pozornost příbalovému letáku, který podrobně informuje i o složení vakcín. Ideální je přečíst si leták ještě před návštěvou lékaře a připravit si na něj otázky. Leták je možné stáhnout ze stránek výrobce nebo z webu Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Příbalové letáky jsou připravované pro laickou veřejnost, takže by nikdo neměl mít problém porozumět jejich obsahu. Také bych rád zdůraznil, že při hledání informací o konkrétním typu vakcíny jsou právě příbalové letáky jediným zaručeným zdrojem informací. Snažte se vyvarovat internetu a online diskuzním fórům, kde jsou často uváděny neúplné nebo dokonce zavádějící informace.
III. Vakcíny a farmaceutický průmysl
Není žádným tajemstvím, že farmaceutický průmysl patří k těm nejvýnosnějším na světě. Je v zájmu farmaceutických firem vyrábět vakcíny jako na běžícím páse?
IK: Pokud narážíte na tvrzení některých lidí, že vakcíny jsou dobrým byznysem, tak vás musím vyvést z omylu. Vývoj léčiv je obecně velmi dlouhý a finančně náročný proces. Statistiky ukazují, že z 50 druhů léčiv, které vstoupí do první fáze vývoje, se na trh dostane pouze jeden. A jen 40 % nových léků dosáhne na takzvaný bod zlomu, kdy si při prodeji pokryje náklady související s výzkumem a vývojem.
Z čeho pak tedy farmaceutické společnosti žijí?
IK: Musí být schopné dobře počítat a predikovat. V praxi to bývá tak, že jeden úspěšný projekt pokrývá ty ostatní, které nevyšly nebo nejsou profitabilní. V tom se farmaceutický průmysl nijak neliší od jiných druhů byznysu.
Dá se dopředu spolehlivě odhadnout, která vakcína bude komerčně úspěšná?
IK: Je to čím dál složitější, protože proti všem dříve velmi rozšířeným a zdraví nebo život ohrožujícím nemocem se už očkuje. Přijít s podobnou vakcínou jakou byla v minulosti třeba ta proti dětské obrně, která mrzačila miliony dětí, má jistě smysl i velký ekonomický potenciál. Úspěšní budou samozřejmě ti, kteří v budoucnu přijdou s očkováním proti žloutence typu C, viru HIV nebo různým typům rakoviny. Další onemocnění ale můžeme vzhledem k četnosti výskytu považovat za marginální a je tedy otázkou, zda se někomu vyplatí investovat do vývoje vakcín proti méně rozšířeným nemocím. Proto se donedávna nikdo nezabýval například očkováním proti ebole, která se vyskytovala jen lokálně a v chudé části světa. Z etického a humanitárního hlediska by takový vývoj jistě více než obstál, ale z finančního bohužel ne. I když po poslední velké epidemii se několik farmaceutických společností zabývá i vývojem vakcíny proti ebole.
Jak vědci a výzkumníci při práci na nové vakcíně stanovují své cíle a očekávání?
IK: Existují takzvané plány klinického vývoje, které přesně popisují, čeho a proč má být dosaženo, jaké povedou k dosažení těchto cílů kroky a v neposlední řadě parametry, podle kterých se bude posuzovat, zda bylo či nebylo vytyčených cílů dosaženo a bude-li tedy vývoj pokračovat, nebo ne. Tyto parametry jsou pečlivě vyhodnocovány v každé fázi klinického vývoje. Podcenit nebo zanedbat se nesmí opravdu vůbec nic – účinnost, bezpečnost ani žádné další faktory. Osobně jsem byl u toho, když jeden americký výrobce zastavil práce na vývoji vakcíny ve třetí fázi, protože očkovací látka přestala splňovat očekávanou účinnost. V té době už přitom celý projekt stál desítky milionů dolarů. Každý výrobce je tedy více než opatrný a je v jeho vlastním zájmu přicházet s vakcínami bezpečnými, dobře snášenými a zároveň účinnými.
Kdo tedy vlastně přichází s prvními idejemi na vývoj nových vakcín?
IK: Především jsou to samotní výrobci, ale podnět může přijít i z akademické obce nebo od státu a jeho orgánů. Všichni se při svých úvahách řídí epidemiologií dané nákazy.
IV. Další vývoj očkování
Jaké nové vakcíny by se v blízké budoucnosti mohly dostat na trh? A jsou nějaké, na které se těšíte Vy osobně?
IK: Jsem rád, že je ve třetí fázi vývoje vakcína proti invazivním meningokokovým onemocněním. Tato bude působit proti pěti séroskupinám, čímž se zvýší ochrana očkovaných a zároveň lidé nebudou muset podstupovat dvojnásobné očkování jako dnes, kdy se zvlášť očkuje proti séroskupině B a zvlášť proti séroskupinám A, C, W135 a Y. Dále bych uvítal třeba vakcínu proti alergiím. A myslím, že hodně lidí by ocenilo i očkování proti karcinomu plic nebo odvykací vakcínu proti kouření. I tímto směrem se výzkum ubírá.
Myslíte, že by takové typy vakcín lépe přijali i ti, kteří k očkování mají výhrady?
IK: Ono by záleželo na tom, zda půjde o vakcínu profylaktickou, tedy působící preventivně, nebo terapeutickou, která by se pacientům podávala jako léčivo. Myslím, že někteří lidé dnes odmítají očkování právě proto, že se jedná o formu prevence a oni nejsou schopní docenit důležitost kolektivní ochrany. Představte si ale, že by existovala léčebná vakcína proti diabetu. Někoho, kdo si musí pravidelně píchat inzulin nebo má pumpu, je ohrožený slepotou nebo amputací, ten by se takové vakcíně jistě nebránil.
Dokážete odhadnout, jakým směrem se bude ubírat vývoj vakcín?
IK: Do budoucna se určitě bude řešit například forma podání. Kvůli strachu z píchnutí injekce se už desítky let hledají nové cesty. Šlo třeba o podání ve formě geneticky modifikovaných rostlin. Testovaly se banány, kukuřice nebo tabák. Dnes už by ale toto šanci na úspěch nemělo, protože lidé nechtějí konzumovat upravované potraviny. A propagovat podání látky skrze cigaretu už také patří spíš do říše sci-fi. Mohli bychom se ale posunout dál v orálním podání, což už funguje u vakcíny proti dětské obrně a rotavirovým infekcím. A velkým příslibem do budoucna jsou samozřejmě nanotechnologie, díky kterým by se očkovací látky mohly do těla uvolňovat z náplasti přilepené na kůži. Nejdůležitější ale je, aby byly nové vakcíny účinné a minimálně stejně bezpečné jako ty dnešní.
doc. MUDr. Igor Kohl, CSc.
Absolvent Lékařské fakulty hygienické Univerzity Karlovy (dnes 3. lékařské fakulty) zasvětil svůj profesní život epidemiologii a vývoji vakcín. Prošel několika celosvětově působícími farmaceutickými společnostmi a stál u vývoje řady vakcín, například známé hexavakcíny, vakcíny proti meningokoku B, pneumokoku, lidskému papilomaviru, hemofilové infekci, chřipce. Je členem České vakcinologické společnosti a Slovenské epidemiologické a vakcinologické společnosti. V současnosti působí jako jednatel firmy věnující se klinickému hodnocení vakcín a dozoruje vývoj dalších tří vakcín.
Odkazy:
1. Antigen je látka, která navozuje produkci protilátek.
